چگونه از مزایای بیمه تکمیلی استفاده کنیم؟

معصومه جودکی

کارشناس بیمه درمان

 

با توجه به اهمیت موضوع سلامت و درمان و نظر به شیوع بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج در کشور و بالا بودن هزینه‌های درمانی به‌خصوص برای اقشار آسیب‌پذیر و همچنین تأثیری که تشخیص زودهنگام و درمان به‌موقع بر سلامت افراد و اقتصاد خانواده دارد، امروزه داشتن پوشش بیمه‌ای مناسب بر همگان روشن است .

به همین دلیل بر آن شدیم تا نظر خوانندگان محترم مجله را به معرفی بیمه تکمیلی درمان جلب کنیم.

چرا بیمه تکمیلی درمان لازم است ؟

بیمه‌گرهای پایه نظیر تأمین اجتماعی، بیمه سلامت، ارتش و غیره فقط تا حدودی از هزینه درمان را پوشش می‌دهند، برای تأمین بخش دیگری از هزینه‌های درمان باید از بیمه تکمیلی استفاده شود.

در این بخش می‌توانیم به دو سؤال مهم در این زمینه پاسخ دهیم:

  1. بیمه تکمیلی چیست؟ و چگونه می‌توانیم این پوشش بیمه‌ای را داشته باشیم؟
  2. چگونگی استفاده از بیمه تکمیلی در هنگام نیاز و نحوه استفاده از آن در مراکز درمانی؟

در پاسخ به سؤال اول باید بگوییم: بیمه تکمیلی نوعی پوشش بیمه‌ای است که علاوه بر بیمه‌های پایه (مانند تأمین‌اجتماعی، بیمه سلامت، نیروهای مسلح و غیره) بخشی از هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند، به‌عبارت‌دیگر همان‌طور که از نام این بیمه پیداست، تکمیل‌کننده هزینه درمانی است.

 ارائه بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه معمولاً به سه صورت انجام می‌پذیرد: 1- گروهی 2-خانوادگی 3- انفرادی

    بیمه تکمیلی گروهی درمان

قرارداد بیمه تکمیلی گروهی با هماهنگی شرکت‌ها، ادارات و سازمان‌ها با شرکت‌های بیمه‌ای صورت می‌گیرد. که در این حالت افراد شاغل با خانواده‌هایشان تحت پوشش قرار می‌گیرند و حق بیمه را به‌صورت ماهانه پرداخت می‌کنند. بیمه‌نامه درمان گروهی جزء بیمه‌های اشخاص است که شرکت‌ها و سازمان‌ها برای پوشش هزینه‌های درمان کارکنان خود آن را درخواست می‌دهند. در واقع شما با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت، انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را خواهید داشت. مدت بیمه‌نامه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی، یک سال است. معمولاً تاریخ سررسید هم دقیقاً همان ساعت و روز، در سال آینده خواهد بود.

بیمه‌های تکمیلی خانوادگی یا انفرادی توسط بعضی شرکت‌های بیمه‌ای مانند بیمه کمک‌رسان و شرکت‌های بیمه خصوصی به افراد ارائه می‌شود.

در بیمه تکمیلی در صورت نداشتن سابقه قبلی بیمه، مدت انتظار در نظر گرفته می‌شود و پس از آن هزینه‌های درمانی محاسبه و پرداخت می‌شود.

اما در پاسخ به سؤال دوم که در مورد نحوه استفاده از خدمات بیمه تکمیلی است، با توجه به نیازهای بیماران مبتلا به یکی از انواع سرطان‌ها می‌توان گفت:

هزینه‌های درمانی این بیماران معمولاً به چهار دسته تقسیم می‌شوند:

 1-هزینه‌های سرپایی مانند ویزیت و داروی سرپایی

2- هزینه‌های تشخیصی مانند: آزمایش‌ها، انواع تصویربرداری نظیر اسکن–ام آرآی–سونوگرافی–ماموگرافی-آندوسکوپی-کولونوسکوپی

3- هزینه‌های بستری و جراحی

4- هزینه‌های مربوط به دوره‌های شیمی‌درمانی و پرتو‌درمانی

جهت استفاده از هر یک از این خدمات، بیماران محترم می‌توانند به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود مراجعه کنند. به‌طور مثال درصورتی‌که بیمه تکمیلی از بیمه ایران دارند، هنگام مراجعه به مرکز درمانی با اعلام کد ملی خود به واحد پذیرش، از پرداخت آنلاین این بیمه استفاده کنند. که این روش سریع‌تر و مقرون‌به‌صرفه است.

درصورتی‌که بیماران از سایر بیمه‌های تکمیلی استفاده می‌کنند، می‌توانند از شرکت بیمه خود معرفی‌نامه بگیرند و به مرکز درمانی تحویل دهند.

در صورت استفاده از مراکز غیر طرف قرارداد بیمه تکمیلی، که یا نیمه‌دولتی و یا خصوصی‌اند و بیمار به‌طور کامل هزینه درمانی را پرداخت کرده است، بیماران می‌توانند  پس از تسویه، پرونده کامل بیمارستانی را با مدارک شناسایی (مانند دفترچه بیمه) به شرکت بیمه‌گر تحویل دهند.

در مورد هزینه‌های سرپایی (مانند آزمایش)، باید اصل قبض، کپی از جواب و دستور پزشک به بیمه‌گر تحویل داده شود.

جهت دریافت هزینه‌های شیمی‌درمانی و پرتودرمانی در مراکز غیر طرف قرارداد، بیماران با ارائه این مدارک به شرکت بیمه، می‌توانند بخشی از هزینه‌های خود را دریافت کنند.

1-گزارش پاتولوژی اولیه 2-پروتکل درمانی پزشک معالج 3-نسخه و ریز داروهای هر مرحله.

هزینه‌های مربوط به شیمی‌درمانی و پرتودرمانی از محل هزینه‌های جراحی عمومی و بستری پرداخت می‌شود.

بیمه‌شدگان می‌توانند از ابتدای اخذ پوشش بیمه تکمیلی توسط شرکت بیمه‌گر از میزان تعهدات این بیمه در جبران هریک از هزینه‌های خود در طول یک‌سال مطلع شوند. نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمی‌شود و بیمه‌گزار باید آن را بپردازد. برای مثال اگر 10درصد، مبلغ فرانشیز یک بیمه باشد یعنی مطابق بیمه‌نامه، تنها 10 درصد از مبلغ خسارت را بیمه‌گزار باید بپردازد و بقیه آن را بیمه تا سقف پوشش پرداخت می‌کند. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف هر طرح و در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزینه بیشتری می‌پردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه‌گزار می‌افتد. برای مثال در بیمه درمان تکمیلی آسماری، فرانشیز برای گروه‌های بین 15 تا 25 نفر 20% و برای گروه‌های بیش از 25 نفر 15% درصد است.

همچنین با آگاهی از زمان شروع و پایان قرارداد می‌توانند نسبت به تمدید به‌موقع بیمه‌نامه خود اقدام کنند .

تعدادی از شرکت‌های بیمه‌ای که بیمه تکمیلی درمان ارائه می‌دهند، عبارت‌اند از: بیمه ایران، بیمه آسیا، بیمه البرز، دانا، سامان، پارسیان، ملت، دی، کوثر

با آرزوی سلامتی و تندرستی همه خوانندگان و مسئولان محترم مجله سروش شمس

, , ,

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Fill out this field
Fill out this field
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.

12 − 4 =

فهرست