دکتر آذین نحوی جو
استادیار پژوهش مرکز تحقیقات سرطان انستیتو کانسر ایران
پیشگیری و درمان سرطان پستان
سرطان پستان
پستان در قفسه صدری و روی عضلات قفسه صدری قرار گرفته است. این بافت در زنان به‌عنوان عضو اختصاصی تولید شیر شناخته می‌شود. این بخش از بدن از ۱۵ تا ۲۰ لوب تشکیل شده است. هر لوب از واحدهای کوچک‌تری بنام لوبول‌ها درست شده است که تولید کننده شیر هستند. شیر توسط مجاری به سمت نوک سینه انتقال پیدا می‌کند. به رشد بیش از حد سلول‌های پستان سرطان پستان می‌گویند. بیشتر سرطان‌های پستان از نوع مجاری شیری هستند و درصد کمتری از نوع لوبولار هستند.
انواع ضایعات غیرطبیعی پستان
خوشبختانه ضایعات غیرطبیعی پستان اغلب خوش خیم هستند. برخی از انواع این ضایعات به سمت بدخیمی پیش می‌روند. شایع‌ترین بدخیمی‌های پستان به شرح زیر است:
– سرطان تهاجمی مجاری پستان: سرطان پستانی که از مجاری شروع می‌شود اما به نقاط عمیق‌تر پستان هم وارد می‌شود و حتی می‌تواند در سایر نقاط بدن نیز منتشر شود. این سرطان شایع‌ترین نوع سرطان پستان است و ۸۰% سرطان‌ها از این نوع هستند.
– سرطان تهاجمی لوبولار: منشأ این نوع سرطان غده‌های تولید کنند شیر هستند ولی به تدریج به سایر قسمت‌های پستان و نقاط بدن نیز منتشر می‌شوند. این سرطان نسبت به نوع اول، چندان شایع نیست.
فراوانی سرطان پستان:
سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در بین زنان در دنیا است. در سال ۲۰۱۲ بیش از یک‌میلیون و ۶۷ هزار مورد جدید سرطان پستان در دنیا تشخیص داده شده است. این سرطان شایع‌ترین سرطان در کشورهای توسعه‌یافته و در حال توسعه است.
در ایران هم سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در بین زنان است. بر اساس آخرین آمار وزارت بهداشت، سالانه ۱۳ هزار نفر در ایران به سرطان پستان مبتلا می‌شوند و ۳۵۰۰ بیمار به علت سرطان پستان جان خود را از دست می‌دهند. احتمال بروز سرطان پستان در سنین بالای ۵۰ سال بیشتر است ولی از سن ۳۰ سالگی احتمال ایجاد سرطان پستان وجود دارد. آمار سرطان پستان در ایران طی ۱۵ الی ۲۰ سال آینده تقریباً دو برابر خواهد شد. بر اساس مطالعه‌ای که انستیوکانسر ایران منتشر کرده است، از هر ۳۰ نفر خانم یکی از آنها تا سن ۷۰ سالگی به سرطان پستان مبتلا خواهند شد.
علایم مشکوک ابتلا به سرطان پستان
معمولا سرطان پستان باعلائم و نشانه هایی بروز می‌کند. شناخت این علائم، به پیشگیری کمک می‌کند.
وجود توده در پستان چه معنایی دارد
بسیاری از ضایعات پستان به‌صورت توده هستند که می‌توانند بدخیم هم باشند اما اغلب آنها خوش‌خیم هستند. شایع‌ترین توده‌های پستان شامل کیست و فیبروکیستیک هستند. تغییرات فیبروکیستیک تغییرات غیر سرطانی پستان است که باعث ایجاد توده دردناک می‌کند و کیست‌ها توده‌های توخالی هستند که در آنها مایع جمع می‌شود.
عوامل خطر
عوامل خطر بدین معنا نیست که فردی با داشتن این عوامل، حتماً سرطان می‌گیرد، بلکه این عوامل احتمال ابتلا به سرطان را بالا می‌برند. بسیاری از زنان برخی از این عوامل خطر را دارند اما مبتلا به سرطان شوند. اگر فکر می‌کنید عوامل خطر سرطان پستان را دارید می‌توانید با پزشکتان صحبت کنید که چگونه این عوامل خطر را کاهش دهید.
عوامل خطر سرطان پستان:
– سن؛ با افزایش سن خطر ابتلا به سرطان پستان افزایش می‌یابد. اغلب سرطان‌های پستان بعد از ۵۰ سالگی تشخیص داده می‌شود.
– شروع قاعدگی در سنین پایین؛ زنانی که قبل از ۱۲ سالگی قاعده شده باشند ، در معرض هورمون بیشتری بوده‌اند و احتمال ابتلا در آنها بالاتر می‌رود.
– بارداری در سنین بالاتر از سی‌سالگی و باردار نشدن؛ هر چه سن بارداری بالاتر باشد و یا فرد اصلاً باردار نشود خطر ابتلا به سرطان افزایش می‌یابد.
– شروع یائسگی بعد از ۵۵ سال؛ شبیه شروع قاعدگی در سنین پایین است که فرد در معرض ترشح بیشتری از هورمون‌ها قرار می‌گیرد و خطر ابتلا را افزایش می‌دهد.
– بی‌تحرکی؛ نداشتن تحرک فیزیکی باعث افزایش ابتلا به سرطان پستان می‌شود.
– وزن ؛ افزایش وزن و یا چاقی بعد از یائسگی ازجمله عوامل خطر سرطان پستان هستند.
– مصرف هورمون‌های ترکیبی؛ هورمون‌های استروژن و پروژسترون اگر بیش از ۵ سال با هم مصرف شوند احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد.
– مصرف ضد بارداری‌های خوراکی؛ برخی انواع ضد بارداری‌های خوراکی می‌توانند احتمال ابتلا را بالا ببرند.
– سابقه ابتلا به سرطان پستان؛ زنانی که مبتلا به سرطان پستان هستند، احتمال ابتلا پستان دیگر آنها بالاتر است.
– سابقه ابتلا به سایر بیماری‌های پستان؛ برخی بیماری‌های غیر سرطانی پستان (مانند هیپرپلازی آتیپیکال و یا کارسینوم لوبولار درجا) احتمال ابتلا به سرطان پستان هستند را بالا می‌برد.
– سابقه خانوادگی؛ زنانی که مادر، خواهر و یا دخترشان(اقوام درجه اول) یا چند نفر از افراد خانواده (پدری یا مادری) دچار سرطان پستان باشند و یا اقوام درجه اول مردی که سرطان پستان داشته باشند، احتمال ابتلا را بالا می‌برند.
– جهش‌های ژنتیکی؛ ژن‌هایی مانند BRCA1 و BRCA2 دچار جهش می‌شوند. زنانی که تغییرات ژنتیکی در این دو ژن دارند بیشتر در معرض ابتلا به سرطان هستند.
– سابقه درمان با رادیوتراپی؛ زنانی که درمان رادیوتراپی به قفسه صدری قبل از ۳۰ سالگی داشته‌اند.
– الکل؛ مصرف الکل از عوامل خطر ابتلا به سرطان پستان است.
– دخانیات؛ استعمال دخانیات به هر صورت سیگار، قلیان به‌عنوان عامل خطر بروز این بیماری شناخته شده است.
– مواد شیمیایی؛ برخی مواد شیمیایی احتمال سرطان پستان را بالا می‌برد.
– تنظیم خواب؛ مشخص شده است بی‌خوابی و شیفت کاری شب نیز امکان ابتلا را افزایش می‌دهند.
گام‌های کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان
علیرغم خطرهایی که برشمردیم، با هشیاری و مراجعه زودهنگام به پزشک و اقدامات پیشگیرانه می‌توان از بروز سرطان پستان جلوگیری و یا آن را در مراحل اولیه درمان کرد.
برخی از عوامل خطر را نمی‌توان تغییر داد مانند افزایش سن اما با تغییر شیوه زندگی می‌توان خطر ابتلا را کاهش داد:
- وزن خودر کاهش دهید.
- فعالیت ورزشی منظم(حداقل چهار ساعت در هفته) داشته باشید.
- خواب شبانه منظم داشته باشید.
- از مصرف الکل، سیگار و قلیان پرهیز کنید.
- اگر ضرورتی وجود ندارد برای انجام آزمایشات رادیولوژی مانند اشعه X، و سیتی اسکن اصرار نکنید.
- در صورتی‌که مجبور به استفاده از هورمون‌های زنانه هستید، حتما با پزشکان متخصص مشورت کنید.
- از شیردهی به نوزادان‌تان بهره ببرید.
- اگر سابقه فامیلی و یا جهش ژنی BRCA1 و BRCA2 دارید حتما با پزشکان و متخصصان مشورت کنید.
- از سن ۳۵ سالگی اقدام به معاینه سالانه پستان‌ها کنید و بعد از ۵۰ سالگی حداقل دو سال یک‌بار ماموگرافی انجام بدهید.
تشخیص زودهنگام سرطان پستان:
تشخیص زودهنگام سرطان‌ها، یکی از ارکان مهم برنامه کنترل سرطان در تمام کشورهاست که علیرغم اهمیت و منافع بسیار زیاد، چالش‌های فراوانی دارد. هدف از تشخیص زود هنگام، شناسایی بیماری در مراحل اولیه آن است. که آسان‌تر، مؤثرتر و کم‌هزینه‌تر از مراحل پیشرفته درمان شود. تشخیص زودهنگام شامل دو بخش غربالگری و تشخیص به‌موقع است. معمولاً غربالگری برای افراد بدون علامت انجام می‌شود، درحالی که تشخیص به‌موقع و بدون تأخیر برای افراد با علامت صورت می‌گیرد.
منظور از غربالگری سرطان پستان، کنترل بیماری قبل از بروز هر گونه علائم و نشانه است. همه زنان باید در مورد غربالگری سرطان پستان آگاه شوند.
روش‌های تشخیص زود هنگام
الف) غربالگری
آگاهی
آشنا بودن با شکل و بافت پستان توسط خود فرد، به فرد این کمک را می‌کند که در صورت وجود هر گونه ضایعه غیرطبیعی از آن آگاه شود و به پزشک مراجعه کند. خود آزمایی پستان‌ها (معاینه پستان‌ها توسط خود فرد) روش دقیقی برای تشخیص سرطان پستان نیست و باعث کاهش خطر مرگ ناشی از سرطان پستان نمی‌شود. ولی برای آگاهی از سرطان پستان در کنار سایر برنامه‌ها توصیه می‌شود. بنابراین هیچ گاه به این معاینه بسنده نکنید. مراجعه به پزشک و معاینه سالانه توسط کادر پزشکی ضروری است.
معاینه بالینی
معاینه بالینی پستان توسط پزشک یا پرستارآموزش دیده انجام می‌شود. این روش هم تا حدودی می‌تواند تشخیص سرطان پستان کمک کند. توصیه می‌شود زنان از سن ۳۵ سالگی هر سال یک بار برای معاینه به درمانگاه یا مطب پزشک مراجعه کنند.
ماموگرافی
ماموگرافی نوعی عکس‌برداری از پستان‌ها و بهترین روش تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه است. انجام غربالگری سرطان پستان با کمک ماموگرافی به‌صورت دوره‌ای باعث کاهش خطر مرگ و میر ناشی از سرطان پستان می‌شود. تمام خانم‌ها بعد از ۵۰ سالگی باید حداقل هر دو سال یک‌بار ماموگرافی انجام بدهند. خانم‌هایی که جزو گروه‌های پرخطر هستند (مثل سابقه فامیلی سرطان پستان در بستگان در جه ۱ و درجه ۲) باید از سنین پایین‌تر ماموگرافی را شروع کنند.
سونوگرافی
سونوگرافی، روش دیگری برای یافتن موارد غیرطبیعی پستان است. البته به‌عنوان روش غربالگری استفاده نمی‌شود بیشترین استفاده سونوگرافی پستان زمانی است که ضایعات مشکوکی در معاینه کلینیکی با ماموگرافی باشد.
MRI پستان
معمولاً MRI پستان همراه با ماموگرافی برای بیمارانی که در گروه‌های پرخطر قرار می‌گیرند انجام می‌شود. از آنجا که گزارش MRI ممکن است غیرطبیعی باشد اما فرد سرطان نداشته باشد، معمولاً برای زنان با احتمال متوسط ابتلا انجام نمی‌شود.
ب) تشخیص به‌موقع و بدون تأخیر
هر کدام از علائم بیماری سرطان پستان را مشاهده کردید بی‌درنگ در اولین فرصت به پزشک مراجعه کنید.
سونوگرافی، ماموگرافی، MRI روش‌های تصویربرداری هستند که برای بررسی ضایعات و توده‌های پستانی مشکوک از آنها استفاده می‌شود.
توده‌هایی که مشکوک به بدخیمی باشند، باید از لحاظ سلولی و آسیب‌شناسی تحت بررسی قرار بگیرند. نمونه‌برداری با سوزن و یا برداشتن توده سرطانی با جراحی، روش‌هایی هستند که برای نمونه‌برداری انجام می‌شوند. نمونه‌برداری معمولاً توسط جراح یا توسط فوق تخصص رادیولوژی انجام می‌شود.
متخصص آسیب‌شناسی(پاتولوژی) به بررسی سلولی توده می‌پردازد و نوع آن (سرطانی یا غیر‌سرطانی) را مشخص می‌کند، هم‌چنین وجود یا نبود گیرنده‌های استروژنی و پروژسترونی و HER2 و نیز درجه (گرید) بدخیمی را مشخص می‌کند. این اطلاعات نقش مهمی در تعیین برنامه درمانی بیماران دارند.
گاهی برای بررسی میزان گسترش تومور (استیج Stage) بیماری، نیاز است که تصویر برداری‌هایی نظیر سی تی اسکن، اسکن استخوان و MRI از نقاط مختلف بدن می‌شود. این اقدامات مشخص می‌کند که توده چقدر بزرگ‌شده و چه اندام‌هایی را درگیر کرده است. اگر یک توده از بافت پستان گسترش یافته و به سایر ارگان‌های بدن منتشر شده باشد، اصطلاحاً به آن متاستاز می‌گویند. متاستاز می‌تواند به بافت‌های اطراف پستان (مثل غده‌های لنفاوی زیر بغل) و یا به اعضای دوردست (مثل ریه، استخوان، مغز و …) متاستاز بدهد. در موارد معدودی پزشکان پت اسکن (PET Scan) در خواست می‌کنند که روشی جدید و بسیار گران قیمت در تعیین مکان‌های متاستاز است.
درمان‌های سرطان پستان
در بیمارانی که نتیجه پاتولوژی آنها نشان دهنده بدخیمی پستان باشد، در مرحله اول با توجه گزارش پاتولوژی، محل قرار گیری توده، میزان گسترش بدخیمی در بدن، نوع سرطان، خواسته بیمار و برنامه درمانی او مشخص می‌شود.
- جراحی
- بسته به اندازه توده و میزان گسترش آن از دو روش برای جراحی توده پستان به کار گرفته می‌شود. ممکن است فقط توده سرطانی را با جراحی بردارند که با آن لامپکتومی می‌گویند که در این روش سعی می‌شود تا حد امکان شکل پستان حفظ شود. ممکن است تمام بافت پستان را با جراحی بردارند که به آن ماستکتومی می‌گویند. معمولاً در حین جراحی باید غدد لنفاوی ناحیه زیر بغل را هم با عمل جراحی بردارند.
- بعد از جراحی ممکن است عوارضی برای بیماران ایجاد شود: ادم (تورم) اندام فوقانی در سمتی که جراحی‌شده است (لنف ادم)، عفونت بافتی مرتبط با لنف ادم و تجمع مایع در محل جدا شدن پستان (سروما) از شایع‌ترین عوارض این جراحی است که قابل کنترل و درمان هستند، بیمار باید با پزشک خود در ارتباط با روش‌های درمانی آنها مشورت کند.
- بازسازی پستان
- بازسازی پستان نوعی روش جراحی برای شکل بخشیدن به پستان است که ممکن است هنگام عمل جراحی برداشتن پستان (ماستکتومی) یا پس از آن انجام شود. در حال حاضر روش‌های جدید و رضایت‌بخش برای بازسازی پستان در دسترس است.
- هورمون درمانی
- برای بیمارانی که گیرنده هورمونی استروژن یا پروژسترون در توده آنها مثبت باشد، از روش‌های درمانی دارویی یا جراحی برای جلوگیری از تأثیر مثبت هورمون در رشد تومور استفاده می‌شود. تاموکسیفن معروف‌ترین دارو از این دسته است. که معمولاً به مدت ۵ تا ۱۰ سال روزانه تجویز می‌شود استفاده از مهارکننده آروماتاز و غیرفعال سازی موقت یا دائمی تخمدان از دیگر روش‌های هورمون‌درمانی به شمار می‌آیند.
- شیمی‌درمانی
- شیمی‌درمانی روشی دارویی برای مقابله با رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی است، این روش درمانی قبل از جراحی ( نئوادجوانت) و بعد از جراحی (ادجوانت) بسته به طرح درمان بیمار بکار گرفته می‌شود.
- شیمی‌درمانی می‌تواند عوارضی همچون ریزش مو و ناباروری داشته باشد. بسیاری از عوارض شیمی‌درمانی برگشت‌پذیر هستند چون بیماران ممکن است به‌دنبال شیمی‌درمانی نابارور شوند، در صورتی‌که برنامه‌ای برای باردار شدن داشته باشند، باید با پزشک خود در این ارتباط مشورت کنند.
- پرتودرمانی
- در مراحل درمان، بیمار را به مرکز رادیوتراپی ارجاع می‌دهند. در این مراکز پزشکان با استفاده از دستگاه‌های پیشرفته به محلی که سرطان ایجاد‌شده است اشعه می‌دهند که به آن پرتودرمانی یا رادیوتراپی می‌گویند. بیماران و خانواده‌های آنها به این اقدام اصطلاحاً «برق دادن» می‌گویند. در پرتودرمانی از پرتوهایی با انرژی بالا برای متوقف کردن یا جلوگیری از رشد سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود، در بیماران مبتلا به سرطان پستان معمولاً رادیوتراپی بعد از جراحی یا شیمی‌درمانی انجام می‌شود.
- پرتودرمانی معمولاً چهار هفته بعد از جراحی یا در صورتی‌که بیمار تحت شیمی‌درمانی باشد چهار هفته بعد از شیمی درمانی آغاز می‌شود.
- به‌طور معمول رادیوتراپی پنج روز در هفته به مدت چهار تا شش هفته انجام می‌شود، گاهی ممکن است پرتودرمانی با دوز بالا سه هفته و به‌صورت روزانه انجام شود. هر جلسه رادیوتراپی ۱۰ تا ۳۰ دقیقه به طول می‌انجامد که یک تا پنج دقیقه صرف تابش پرتو می‌شود.
- پرتودرمانی درد ندارد و همراه با احساس سوزش نیست.
- ولی ممکن است منجر به خستگی، خشک شدن، قرمزی ناحیه پرتو داده شده، التهاب و تاول محل پرتودرمانی، درد و تورم خفیف پستان شود، در برخی موارد فیبروز (سفتی پستان) و آسیب اعصاب اندام فوقانی را در پی‌داشته باشد و ممکن است لنف ادم بعد از پرتودرمانی تشدید شود.
- درمان هدفمند (Target therapy)
- این درمان سعی می‌کند، پروتئین‌های ویژه‌ای را که در سلول‌های سرطانی وجود دارند و منجر به رشد و تکثیر افسارگسیخته سلول‌های، می‌شوند. را شناسایی و مهار کنند. تراستوزوماب یا هرسپتین، دارویی است که در سرطان پستان گیرنده HER2 را مهار می‌کند.
• تراستوزوماب تنها در بیمارانی که سطح HER2 در آنها از سطح مشخصی بالاتر باشد، مؤثر است و در دیگر بیماران تنها اثر آن افزایش خطر ناشی از عوارض دارو خواهد بود. در بیشتر بیماران نیازی به این نوع درمان نیست و فقط بر اساس جواب آزمایش‌های اختصاصی ممکن است در ۲۰ الی ۲۵ درصد بیماران این نوع درمان‌ها تجویز شود.