از پيشگيري تا درمان سرطان پستان

دکتر آذين نحوي‌جو، دکتر مجتبي وند رجب‌پور، دکتر کاظم زنده‌دل

سرطان پستان

پستان در قفسه صدری و روی عضلات قفسه صدری قرار گرفته است. این بافت در زنان به عنوان عضو اختصاصی تولید شیر شناخته می‌شود. این بخش از بدن از 15 تا 20 لوب تشکیل شده است. هر لوب از واحدهای کوچک‌تری به نام لوبول تشکيل شده است که تولیدکننده شیر هستند. شیر توسط مجاری به سمت نوک پستان انتقال پیدا می‌کند. به رشد بیش از حد سلول‌های پستان، سرطان پستان مي‌گویند. بیشتر سرطان‌های پستان از نوع مجاری شیری هستند و درصد کمتری از نوع لوبولار هستند.

انواع ضایعات غیرطبیعی پستان

خوشبختانه ضایعات غیرطبیعی پستان اغلب خوش‌خیم هستند. برخی از انواع این ضایعات به سمت بدخیمی پیش می‌روند. شايع‌ترين بدخیمي‌های پستان به شرح زیر هستند:

سرطان تهاجمی مجاری پستان: سرطان پستانی است که از مجاری شروع می‌‌شود؛ اما به نقاط عمیق‌تر پستان هم وارد مي‌شود و حتی مي‌تواند به سایر نقاط بدن نیز منتشر شود. این سرطان شایع‌ترین نوع سرطان پستان است و 80 درصد سرطان‌ها از این نوع هستند.

سرطان تهاجمی لوبولار: منشأ این نوع سرطان غده‌های تولیدکنند شیر هستند؛ ولی به تدریج به سایر قسمت‌های پستان و نقاط بدن نیز منتشر می‌شوند. این نوع سرطان نسبت به نوع اول چندان شایع نیست.

 

فراواني سرطان پستان

سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در بین زنان سراسر دنیاست. در سال 2018 بیش از دو میلیون و 88 هزار مورد جدید سرطان پستان در دنیا تشخیص داده شده است. این سرطان شایع‌ترین سرطان در کشورهای توسعه‌یافته و درحال‌توسعه است. در ایران هم سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در بین زنان است. بر اساس آخرین آمار وزارت بهداشت، سالانه 13 هزار نفر در ایران به سرطان پستان مبتلا می شوند و 3500 بیمار به علت سرطان پستان جان خود را از دست می‌دهند.

احتمال بروز سرطان پستان در سنین بالای 50 سال بیشتر است؛ ولی از سن 30 سالگی احتمال ایجاد سرطان پستان وجود دارد. آمار سرطان پستان در ایران طی 15 الی 20 سال آینده تقریباً دو برابر خواهد شد. بر اساس مطالعه‌ای که انستیوکانسر ایران منتشر کرده است، از هر 30 نفر خانم یکی از آن‌ها تا سن 70 سالگی به سرطان پستان مبتلا خواهند شد.

 

علائم مشکوک ابتلا به سرطان پستان

معمولا سرطان پستان با علائم و نشانه‌هایی بروز می کند. شناخت این علائم، به پیشگیری کمک می‌کند.

وجود توده در پستان چه معنایی دارد؟

بسیاری از ضایعات پستان به صورت توده هستند که می‌توانند بدخیم هم باشند؛ اما اغلب آن‌ها خوش‌خیم هستند. شایع‌ترین توده‌های پستان شامل کیست و تغييرات فیبروکیستیک هستند. کیست‌ها توده‌هایي توخالی هستند که در آن‌ها مایع جمع می‌شود و تغییرات فیبروکیستیک، تغییرات غیرسرطانی پستان هستند که توده دردناک ایجاد می کنند.

عوامل خطر

عوامل خطر بدین معنا نیست که فردی با داشتن این عوامل حتماً سرطان می‌گیرد، بلکه این عوامل احتمال ابتلا به سرطان را بالا می‌برند. بسیاری از زنان برخی از این عوامل خطر را دارند اما مبتلا به سرطان نمی‌‌شوند. اگر فکر مي‌کنید عوامل خطر سرطان پستان را دارید می‌توانید با پزشکتان صحبت کنید که چگونه اثر این عوامل خطر را کاهش دهید.

عوامل خطر سرطان پستان

• سن؛ با افزایش سن خطر ابتلا به سرطان پستان افزایش می‌یابد. اغلب سرطان‌های پستان بعد از 50 سالگی تشخیص داده می‌شوند.
• شروع قاعدگی در سنین پایین؛ زنانی که قبل از 12 سالگی قاعده شده باشند، در معرض هورمون بیشتری بوده‌اند و احتمال ابتلا در آن‌ها بالاتر است.
• بارداری در سنین بالاتر از سی‌سالگی و باردار نشدن؛ هر چه سن بارداری بالاتر باشد و یا فرد اصلاً باردار نشود، خطر ابتلا به سرطان افزایش می یابد.
• شروع یائسگی بعد از 55 سال؛ شبیه شروع قاعدگی در سنین پایین است که فرد در معرض ترشح بیشتری از هورمون‌ها قرار می‌گیرد و خطر ابتلا را افزایش می‌دهد.
• بي‌تحرکی؛ نداشتن تحرک فیزیکی باعث افزایش ابتلا به سرطان پستان می‌شود.
• وزن؛ افزایش وزن و یا چاقی بعد از یائسگی ازجمله عوامل خطر سرطان پستان هستند.
• مصرف هورمون‌های ترکیبی؛ هورمون‌های استروژن و پروژسترون اگر بیش از 5 سال با هم مصرف شوند، احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهند.
• مصرف ضدبارداری‌های خوراکی؛ برخی از انواع ضدبارداری‌های خوراکی می‌توانند احتمال ابتلا را بالا ببرند.
• سابقه ابتلا به سرطان پستان؛ زنانی که مبتلا به سرطان پستان هستند، احتمال ابتلا در پستان دیگر آن‌ها بالاتر است.
• سابقه ابتلا به سایر بیماری‌های پستان؛ برخی بیماري‌های غیرسرطانی پستان (مانند هیپرپلازی آتیپیکال و یا کارسینوم لوبولار درجا) احتمال ابتلا به سرطان پستان را بالا می‌برند.
• سابقه خانوادگی؛ زنانی که اقوام درجه اول (مادر، خواهر و یا دخترشان) یا چند نفر از افراد خانواده پدری یا مادری آن‌ها به سرطان پستان مبتلا باشند و یا سابقه سرطان پستان را در مردان فاميل درجه اول (پدر، برادر و يا پسرشان) داشته باشند، احتمال ابتلا آن‌ها بالا می‌رود.
• جهش‌های ژنتیکی؛ ژن‌هایی مانند BRCA1 و BRCA2 دچار جهش می‌شوند. زنانی که تغییرات ژنتیکی در این دو ژن را دارند بیشتر در معرض ابتلا به سرطان هستند.
• سابقه درمان با رادیوتراپی؛ در زنانی که قبل از 30 سالگي درمان رادیوتراپی به قفسه صدری داشته‌اند احتمال ابتلا بيشتر است.
• الکل؛ مصرف الکل از عوامل خطر ابتلا به سرطان پستان است.
• دخانیات؛ استعمال دخانیات به هر صورت (سیگار، قلیان و …) به عنوان عامل خطر بروز این بیماری شناخته شده است.
• مواد شیمیایی؛ برخی مواد شیمیایی احتمال ابتلا به سرطان پستان را بالا می‌برند.
• تنظیم خواب؛ مشخص شده است بی‌خوابی و شیفت کاری شب نیز امکان ابتلا را افزایش می‌دهند.

گام‌های کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان

علیرغم خطرهایی که برشمردیم، با هوشیاری، مراجعه زودهنگام به پزشک و اقدامات پیشگیرانه مي‌توان از بروز سرطان پستان جلوگیری و یا آن را در مراحل اولیه درمان کرد.

برخی از عوامل خطر را نمی‌توان تغییر داد، مانند افزایش سن اما با تغییر شیوه زندگی به شرح زير مي‌توان خطر ابتلا را کاهش داد:

• وزن خود را کاهش دهید.
• فعالیت ورزشی منظم (حداقل چهار ساعت در هفته) داشته باشید.
• خواب شبانه منظم داشته باشيد.
• از مصرف الکل، سیگار و قلیان پرهیز کنید.
• اگر ضرورتی وجود ندارد، برای انجام آزمایشات رادیولوژی مانند اشعه X، و سیتی‌اسکن اصرار نکنید.
• در صورتی که مجبور به استفاده از هورمون‌های زنانه هستید، حتما با پزشکان متخصص مشورت کنید.
• از شیردهی به نوزادتان بهره ببرید.
• اگر سابقه فامیلی و یا جهش ژنی BRCA1 و BRCA2 دارید، حتما با پزشکان و متخصصان مشورت کنید.
• از سن 35 سالگی اقدام به معاینه سالانه پستان‌ها کنید و بعد از 50 سالگی حداقل دو سال یک بار ماموگرافی انجام دهید.

تشخیص زودهنگام سرطان پستان

تشخیص زودهنگام سرطان، یکی از ارکان مهم برنامه کنترل سرطان در تمام کشورهاست که علیرغم اهمیت و منافع بسیار زیاد، چالش‌های فراوانی دارد. هدف از تشخیص زودهنگام، شناسایی بیماری در مراحل اولیه آن است. که آسان‌تر، مؤثرتر و کم‌هزینه‌تر از مراحل پیشرفته درمان شود. تشخیص زودهنگام شامل دو بخش غربالگری و تشخیص به‌موقع است. معمولاً غربالگری برای افراد بدون علامت انجام می‌شود، درحالی که تشخیص به‌موقع و بدون تأخیر برای افراد با علامت صورت می‌گیرد. منظور از غربالگری سرطان پستان، کنترل بیماری قبل از بروز هر گونه علائم و نشانه است. همه زنان باید در مورد غربالگری سرطان پستان آگاه شوند.

روش‌های تشخیص زودهنگام

الف) غربالگری

• آگاهی

آشنا بودن با شکل و بافت پستان توسط خود فرد، به فرد کمک مي‌کند که در صورت وجود هر گونه ضایعه غیرطبیعی از آن آگاه شود و به پزشک مراجعه کند. خود‌آزمایی پستان‌ها (معاینه پستان‌ها توسط خود فرد) روش دقیقی برای تشخیص سرطان پستان نیست و باعث کاهش خطر مرگ ناشی از سرطان پستان نمی‌شود؛ ولی برای آگاهی از سرطان پستان در کنار سایر برنامه‌ها توصیه مي‌شود. بنابراین هیچ‌گاه به این معاینه بسنده نکنید!

مراجعه به پزشک و معاینه سالانه توسط کادر پزشکی ضروری است.

• معاینه بالینی

معاینه بالینی پستان توسط پزشک یا پرستارآموزش‌دیده انجام می‌شود. این روش هم تا حدودی می‌تواند به تشخیص سرطان پستان کمک کند. توصیه می‌شود زنان از سن 35 سالگی هر سال یک بار برای معاینه به درمانگاه یا مطب پزشک مراجعه کنند.

• ماموگرافی

ماموگرافی نوعی عکس برداری از پستان‌ها و بهترین روش تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه است. انجام غربالگری سرطان پستان با کمک ماموگرافی به صورت دوره‌ای باعث کاهش خطر مرگ‌و‌میر ناشی از سرطان پستان مي‌شود. تمام خانم‌ها بعد از 50 سالگی باید سالی یک بار و حداقل هر دو سال یک بار ماموگرافی انجام دهند. خانم‌هایی که جزو گروه‌های پرخطر هستند (مثل سابقه فامیلی سرطان پستان در بستگان درجه 1 و درجه 2) باید از سنین پایین‌تر ماموگرافی را شروع کنند.

• سونوگرافی

سونوگرافی روش دیگری برای یافتن موارد غیرطبیعی پستان است. البته به عنوان روش غربالگری استفاده نمی‌شود. بیشترین کاربرد سونوگرافی پستان زمانی است که در معاينه باليني يا ماموگرافي ضایعات مشکوک پيدا شود.

• MRI پستان

معمولاً MRI پستان همراه با ماموگرافی برای بیمارانی که در گروه‌های پرخطر قرار می‌گیرند انجام می‌شود. از آنجا که گزارش MRI ممکن است غیرطبیعی باشد اما فرد سرطان نداشته باشد، معمولاً در زنان داراي خطر متوسط MRI انجام نمي‌شود.

ب) تشخیص به‌موقع و بدون تأخیر

هر کدام از علائم بیماری سرطان پستان را مشاهده کردید، بی‌درنگ در اولین فرصت به پزشک مراجعه کنید. سونوگرافی، ماموگرافی و MRI روش‌های تصویربرداری هستند که برای بررسی ضایعات و توده‌های پستانی مشکوک از آن‌ها استفاده می‌شود.

توده‌هایی که مشکوک به بدخیمی باشند، باید از لحاظ سلولی و آسیب‌شناسی (پاتولوژي) تحت بررسی قرار گیرند. نمونه‌برداری با سوزن و یا برداشتن توده سرطانی با جراحی، روش‌هایی هستند که برای نمونه‌برداری انجام می‌شوند. نمونه‌برداری معمولاً توسط جراح یا فوق تخصص رادیولوژی انجام می‌شود. متخصص آسیب‌شناسی به بررسی سلولی توده می‌پردازد و نوع آن (سرطانی یا غیر سرطانی) را مشخص می‌کند. همچنین وجود یا نبود گیرنده‌های استروژنی و پروژسترونی و HER2 و نیز درجه (Grade) بدخیمی را مشخص مي‌کند. این اطلاعات نقش مهمی در تعیین برنامه درمانی بیماران دارند.

گاهی برای بررسی میزان گسترش تومور (مرحله يا Stage بیماری) نیاز است که تصویربرداري‌هایی نظیر سی‌تی‌اسکن، اسکن استخوان و MRI از نقاط مختلف بدن انجام شود. این اقدامات مشخص می‌کند که توده چقدر بزرگ شده و چه اندام‌هایی را درگیر کرده است. اگر یک توده از بافت پستان گسترش یافته و به سایر ارگان‌های بدن منتشر شده باشد، اصطلاحاً به آن متاستاز می‌گویند. متاستاز می‌تواند به بافت‌های اطراف پستان (مثل غده‌های لنفاوی زیر بغل) و یا به اعضای دوردست (مثل ریه، استخوان، مغز و …) متاستاز بدهد. در موارد معدودی پزشک پت‌اسکن (PET Scan) درخواست مي‌کند که روشی جدید و بسیار گران‌قیمت در تعیین محل‌های متاستاز است.

درمان‌های سرطان پستان

در بیمارانی که نتیجه پاتولوژی آن‌ها نشان‌دهنده بدخیمی پستان باشد، در مرحله اول با توجه به گزارش پاتولوژی، محل قرارگیری توده، میزان گسترش بدخیمی در بدن، نوع سرطان، و خواست بیمار برنامه درمانی آن‌ها مشخص می‌شود.

• جراحی

بسته به اندازه توده و میزان گسترش آن دو روش برای جراحی توده پستان به کار گرفته می‌شود. ممکن است فقط توده سرطانی را با جراحی بردارند که با آن لامپکتومی می‌گویند. در این روش سعی می‌شود تا حد امکان شکل پستان حفظ شود. ممکن است تمام بافت پستان را با جراحی بردارند که به آن ماستکتومی مي‌گویند. معمولاً در حین جراحی باید غدد لنفاوی ناحیه زیر بغل را هم با عمل جراحی بردارند.

بعد از جراحی ممکن است عوارضی در بیماران ایجاد شود: ادم (تورم) اندام فوقانی در سمت جراحي‌شده، لنف‌ادم (تورم غدد لنفاوی)، عفونت بافتی مرتبط با لنف‌ادم و تجمع مایع در محل جداشدن پستان (سروما) از شایعترین عوارض این جراحی هستند. اين عوارض قابل کنترل و درمان هستند و بیمار باید با پزشک خود در ارتباط با روش‌های درمانی آن‌ها مشورت کند.

• بازسازی پستان

بازسازی پستان نوعی روش جراحی براي شکل‌بخشیدن به پستان است که ممکن است هنگام عمل جراحی برداشتن پستان (ماستکتومی) یا پس از آن انجام شود. در حال حاضر روش‌های جدید و رضایت‌بخشي برای بازسازی پستان در دسترس هستند.

• هورمون‌درمانی

برای بیمارانی که گیرنده هورمونی استروژن یا پروژسترون در توده آن‌ها مثبت باشد، از روش‌های درمانی دارویی یا جراحی برای جلوگیری از تأثیر مثبت هورمون بر رشد تومور استفاده مي‌شود. تاموکسیفن معروف‌ترین دارو از این دسته است که معمولاً به مدت 5 تا 10 سال روزانه تجویز مي‌شود. استفاده از مهارکننده‌هاي آروماتاز و غیرفعال‌سازی موقت یا دائمی تخمدان از دیگر روش‌های هورمون‌درمانی به شمار می‌آیند.

• شیمی‌درمانی

شیمی‌درمانی روشی دارویی برای مقابله با رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی است. این روش درمانی قبل از جراحی (نئوادجوانت) و بعد از جراحی (ادجوانت) بسته به طرح درمان بیمار به کار می‌رود.

شیمی‌درمانی می‌تواند عوارضی همچون ریزش مو و ناباروری داشته باشد. بسیاری از عوارض شیمی‌درمانی برگشت‌پذیر هستند. از آنجا که بیماران ممکن است به دنبال شیمی‌درمانی نابارور شوند، در صورتي که برنامه‌ای برای باردارشدن داشته باشند، باید با پزشک خود در این مورد مشورت کنند.

• پرتودرمانی

در مراحل درمان، بیمار را به مرکز رادیوتراپی ارجاع می‌دهند. در این مراکز پزشکان با استفاده از دستگاه‌های پیشرفته به محلی که سرطان ایجاد شده است اشعه می‌دهند که به آن پرتودرمانی یا رادیوتراپی می‌گویند. بیماران و خانواده‌های آن‌ها به این اقدام اصطلاحاً «برق دادن» مي‌گویند. در پرتودرمانی از پرتوهایی با انرژی بالا برای متوقف‌کردن یا جلوگیری از رشد سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود. در بیماران مبتلا به سرطان پستان معمولاً پرتودرماني بعد از جراحی یا شیمي‌درمانی انجام می‌شود.

• پرتودرمانی معمولاً چهار هفته بعد از جراحی یا در صورتی که بیمار تحت شیمی درمانی باشد چهار هفته بعد از شیمی درمانی آغاز می‌شود.
• به طور معمول رادیوتراپی پنج روز در هفته به مدت چهار تا شش هفته انجام می‌شود. گاهی ممکن است پرتودرمانی با دوز بالا به مدت سه هفته به صورت روزانه انجام شود. هر جلسه رادیوتراپی 10 تا 30 دقیقه به طول می‌انجامد که یک تا پنج دقیقه صرف تابش پرتو می‌شود.
• پرتودرمانی درد ندارد و همراه با احساس سوزش نیست؛ ولی ممکن است منجر به خستگی، خشک‌شدن، قرمزی ناحیه پرتو داده شده، التهاب و تاول محل پرتودرمانی، و درد و تورم خفیف پستان شود. در برخی موارد فیبروز (سفتی پستان) و آسیب اعصاب اندام فوقانی را در پی دارد. همچنين ممکن است لنف‌ادم بعد از پرتودرمانی تشدید شود.

• درمان هدف‌مند (Target Therapy)

• این درمان سعی مي‌کند پروتئین‌های ویژه‌ای را که در سلول‌های سرطانی وجود دارند و منجر به رشد و تکثیر افسارگسیخته سلول‌ها می‌شوند شناسایی و مهار کند. تراستوزوماب یا هرسپتین، دارویی است که در سرطان پستان گیرنده HER2 را مهار مي‌کند.
• تراستوزوماب تنها در بیمارانی که ميزان HER2 در آن‌ها از سطح مشخصی بالاتر باشد، مؤثر است و در دیگر بیماران تنها اثر آن افزایش خطر ناشی از عوارض دارو خواهد بود. در بیشتر بیماران نیازی به این نوع درمان‌ها نیست و فقط بر اساس جواب آزمایش‌های اختصاصی ممکن است در 20 الی 25 درصد بیماران تجویز شوند.