دکتر سینا ناظمی – دکتر آذین نحوی جو – دکتر عرفان امینی
مثانه عضوی تو خالی است که در لگن قرار دارد. ادرار تولید شده توسط کلیه‌ها تا زمان دفع ادرار در مثانه نگهداری می‌شود.
سرطان مثانه، رشد غیرطبیعی و تقسیم کنترل نشده سلول‌های مثانه است.
انواع سرطان مثانه
تقسیم‌بندی سرطان مثانه به چند صورت است، بر اساس سلول‌های درگیر و بر اساس تهاجم سلولی.
انواع سرطان مثانه بر اساس سلول‌های درگیر
۱) کارسینوم یوروتلیال یا کارسینوم سلول‌های ترنزیشنال(انتقالی) که شایع‌ترین شکل سرطان مثانه (80 تا90٪) است و از سلول‌های ادراری در لایه درونی دیواره مثانه اتفاق می‌افتد (در سرطان مثانه رشد غیرطبیعی و تقسیم کنترل نشده در سلول‌های پوشاننده لایه درونی دیواره مثانه اتفاق می‌افتد. این سلول‌ها که در تماس با ادرار(urine) هستند تحت عنوان یوروتلیوم نامیده می‌شوند و سرطان مثانه در اکثر موارد از این سلول‌ها منشأ می‌گیرد و تحت عنوان کارسینوم یوروتلیال شناخته می‌شود).
۲)کارسینوم سلول سنگفرشی که در سلول‌های نازک و مسطحی که مثانه را می‌پوشانند، اتفاق می‌افتد.
۳)آدنوکارسینوما مثانه که نوعی نادر است و در سلول‌های تولیدکننده مخاط در مثانه اتفاق می‌افتد.
انواع سرطان مثانه بر اساس تهاجم سلولی
1)سرطان مثانه غیر مهاجم: در این نوع سرطان، فقط لایه داخلی دیواره مثانه درگیر است و به هیچ جای دیگری تهاجم پیدا نمی‌کند.
2) سرطان مثانه مهاجم: این نوع سرطان به لایه‌های عمقی‌تر نیز منتشرشده است و نوع بدخیم‌تری است.
سرطان مثانه در ایران (شیوع، بروز و علل شیوع)
سرطان مثانه پنجمین سرطان شایع در ایران در هر دو جنس است (شش‌هزار و 41مورد جدید در سال). سرطان مثانه با پنج‌هزار و 28 مورد جدید در سال، چهارمین سرطان شایع در مردان است. در زنان این سرطان به‌عنوان شایع‌ترین سرطان زنان نیست. این سرطان سیزدهمین سرطان شایع در زنان ایرانی با هزار و سیزده مورد ابتلا در سال است.
در مجموع به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر در سال ، 2/8 بیمار جدید مبتلا به سرطان مثانه و 7/1 مرگ گزارش شده است.
به‌طورکلی سرطان مثانه در افراد با سنین بالا شایع‌تر است و در مردان بیشتر از زنان بروز می‌کند (که به خاطر مصرف بالاتر سیگار در مردان و مواجهه بیشتر با مواد شیمیایی است).
عوامل خطر سرطان مثانه
عوامل خطر یعنی عواملی که شانس ابتلا به یک بیماری را در فرد بالا می‌برد. اما این بدان معنی نیست که در صورت داشتن برخی عوامل خطر، حتماً مبتلا به آن بیماری می‌شویم و یا در صورت نبودن آن‌ها، فرد امکان ابتلا به این بیماری را ندارد. برخی از عوامل خطر قابل‌اجتناب نیستند و برخی از عوامل خطر قابل‌اجتناب و پیشگیری است.
عوامل خطر قابل‌اجتناب
- استعمال دخانیات: از مهم‌ترین عوامل خطر استعمال دخانیات (سیگار و قلیان) است. افراد سیگاری سه برابر شانس ابتلا به سرطان مثانه دارند و نیمی از سرطان‌های مثانه در زنان و مردان به علت استعمال دخانیات است.
- استفاده از مواد مخدر: تریاک یکی از عوامل شناخته‌شده سرطان مثانه است.
- مواجهه شغلی با مواد شیمیایی : مواد مورداستفاده در رنگرزی پارچه و صنایع نساجی، صنایع پتروشیمی و صنعت لاستیک‌سازی باعث بالا بردن شانس ابتلا هستند.
عوامل خطر غیرقابل اجتناب
- سن: سن بالای 55 سال
- جنس: این سرطان در مردان شایع‌تر است.
- قومیت و نژاد: سفیدپوستان دو برابر سیاه‌پوستان در معرض ابتلا هستند. آمریکایی‌های آسیایی و سرخپوستان امریکا کمتر در معرض ابتلا هستند.
- سابقه ابتلا به سرطان مثانه و یا سایر سرطان‌ها.
- نقص مادرزادی مثانه: اکستروفی مثانه(مثانه باز) و برخی ویژگی‌های مادرزادی غیرطبیعی مثانه از عوامل خطر هستند.
- ژنتیک و سابقه خانوادگی: در بسیاری از افراد با سابقه خانوادگی سرطان مثانه، احتمال ابتلا به این بیماری بیشتر است. برخی تغییرات ژنتیکی نیز در افراد مبتلا به سرطان مثانه دیده شده است.
- رادیوتراپی و شیمی‌درمانی با سیکلوفسفامید به علت سایر سرطان‌ها.
- عفونت و التهاب مزمن مثانه: عفونت مزمن و التهاب مثانه و سنگ کلیه می‌تواند از عوامل خطر باشد.
- سابقه بیماری‌هایی نظیر دیابت، بیماری اسکلروز سیستمیک و پیوند کلیه.
پیشگیری اولیه
جلوگیری از سرطان مثانه امکان‌پذیر نیست، اما می‌توان احتمال ابتلا را با توصیه‌های زیر کاهش داد.
غربالگری
غربالگری به معنی یافتن بیمار قبل از بروز علائم است. در حال حاضر هیچ غربالگری برای سرطان مثانه در دنیا و ایران وجود ندارد. تلاش‌های زیادی در دنیا در حال پیگیری است که یک تست مناسب برای غربالگری و تشخیص زودهنگام سرطان مثانه به دست بیاید. اما می‌توان با انجام آزمایش‌هایی گروه‌های پرخطر را غربالگری کرد شامل کسانی که سابقه سرطان مثانه داشته‌اند، دارای نقص مادرزادی در مثانه هستند، یا افرادی که مواجهه زیاد با عوامل خطر سرطان مثانه مثل دخانیات و مواجهات شغلی دارند. برای این افراد می‌توان آزمایش‌هایی را برای تشخیص زودتر سرطان انجام داد
- آزمایش ادرار به‌منظور یافتن هماچوری(خون در ادرار)
- سیتولوژی ادرار: برای یافتن سلول‌های سرطانی در ادرار
- انجام آزمایش ژنتیکی برای یافتن تومور مارکر
علائم سرطان مثانه
شایع‌ترین علامت سرطان مثانه، وجود خون در ادرار است که معمولاً به‌طور ناگهانی رخ می‌دهد و عموماً دردناک نیست.
تکرر ادرار
مشکلات در تخلیه کامل مثانه
احساس سوزش هنگام ادرار
احساس ادرار ناگهانی
احساس داشتن ادرار در شب و بلند شدن فرد چندین بار در شب برای تخلیه ادرار
علائم زیر به دنبال پیشرفت بیماری ایجاد می‌شود:
کاهش اشتها و کاهش وزن
درد شکم یا کمردرد
احساس ضعف و خستگی
درد استخوان
آزمایش‌های تشخیصی سرطان مثانه
آزمایش‌های تشخیصی سرطان مثانه شامل موارد زیر است:
- آزمایش ادرار و کشت ادرار که وجود خون، باکتری‌ها و یا هرگونه سلول‌های سرطان یا سلول‌های پیش سرطانی را بررسی می‌کند.
- سیتولوژی ادرار
- تومور مارکر
- سیستوسکوپی و بیوپسی: سیستوسکوپی اصلی‌ترین روش مورداستفاده برای تشخیص سرطان مثانه با بررسی داخل مثانه است. در صورت رؤیت بافت غیرطبیعی، نمونه بافتی (بیوپسی) گرفته می‌شود تا پاتولوژیست در زیر میکروسکوپ نمونه را بررسی و تأیید یا تأیید نشدن سرطان را انجام دهد.
- اسکن‌های اولتراسوند: تصاویری از اندام را تولید می‌کنند که می‌توانند وجود سرطان و اندازه حدودی تومور را به ما نشان دهند. البته تشخیص تومورهای کوچک با سونوگرافی دشوار است.
- سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌آی: تصاویر سه‌بعدی هم‌زمان از چندین اندام از جمله مثانه ایجاد می‌کند که می‌تواند در تشخیص تومور کمک‌کننده باشد.
- پیلوگرام داخل وریدی(IVP): تصویربرداری با اشعه ایکس از تمام دستگاه ادراری که با تزریق ماده حاجب از طریق ورید انجام می‌شود.
- پیلوگرام رتروگراد: یک کاتتر از طریق پیشاب‌راه وارد مثانه می‌شود و ماده حاجب از این طریق وارد مثانه و عکس‌برداری می‌شود. این روش تنها در صورتی برای فرد انجام می‌شود که نتوان IVP انجام داد.
- عکس از قفسه سینه: برای تشخیص وجود متاستاز به ریه
- اسکن استخوان: برای تشخیص وجود متاستاز و انتشار تومور به استخوان‌ها
درمان سرطان مثانه
تعیین مرحله (staging): رایج‌ترین سیستم مرحله‌بندی استفاده‌شده برای سرطان مثانه، سیستم TNM است که مرحله سرطان را از مرحله اول تا مرحله چهارم توصیف می‌کند. معمولاً از سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی، اسکن استخوان (رادیوایزوتوپ) و پت‌اسکن (PET Scan) برای تعیین میزان گستردگی سرطان (مرحله آن) استفاده می‌شود. تعیین مرحله سرطان به پزشکان کمک می‌کند تا بهترین درمان را برای بیمار انتخاب کنند.
مراحل سرطان مثانه
- مرحله صفر(درجا): در این مرحله سلول‌های غیرطبیعی در بافت داخلی مثانه یافت می‌شوند. این سلول‌های غیرطبیعی ممکن است تبدیل به سلول سرطانی شده و به بافت نزدیک خود منتشر شوند. این مرحله، مرحله غیرتهاجمی است.
- مرحله یک: در این مرحله سلول‌های سرطانی تشکیل‌شده‌اند و به بافت همبند مثانه که متصل به لایه داخلی مثانه است، منتشر شده است.
- مرحله دو: سرطان به لایه عضلانی مثانه منتشر شده است.
- مرحله سه: در این مرحله سرطان به لایه پوششی مثانه رسیده است و ممکن است به اعضاء تولیدمثل مانند پروستات و وزیکول سمینال در آقایان، رحم یا واژن در خانم‌ها منتشر شود. اما به گره‌های لنفاوی منتشرنشده است و یا به یک گره لنفاوی که نزدیک شریان اصلی (ایلیاک) نیست منتشر شده است. در همین مرحله سه ممکن است سرطان پیشرفت کند و بیش از یک گره لنفاوی دور از شریان اصلی را آلوده کند و یا یک گره لنفاوی از اطراف شریان ایلیاک را گرفتار کند.
- مرحله چهار: در این مرحله سرطان به دیواره شکم، لگن و گره‌های لنفاوی بالاتر از شریان ایلیام تهاجم پیدا می‌کند و در مرحله پیشرفته‌تر به سایر اعضا، مانند ریه، کبد و استخوان متاستاز می‌دهد.
انواع درمان
سرطان‌های مثانه سطحی با جراحی و یا ایمونوتراپی درمان می‌شوند. همچنین گاهی اوقات شیمی‌درمانی نیز برای درمان انجام می‌شود. به‌طورکلی، سرطان‌های مثانه early زودرس با جراحی، شیمی‌درمانی درون مثانه‌ای و ایمونوتراپی (با واکسن ب.ث.ژ) درمان می‌شوند. سرطان‌های مثانه تهاجمی معمولاً با شیمی‌درمانی، جراحی و رادیوتراپی درمان می‌شوند. همچنین در بعضی موارد ممکن است شیمی‌درمانی هم‌زمان با رادیوتراپی نیز انجام شود.
عمل جراحی
عمل جراحی معمول، ترانس یورترال رزکشن یا برداشتن توده سرطانی از طریق مجرای ادراری که با استفاده از سیستوسکوپ انجام می‌شود. همچنین در بعضی موارد ممکن است نیاز به برداشتن کامل مثانه باشد.
راه‌های دیگر سوزاندن پایه تومور یا لیزر پرانرژی جهت آسیب رساندن یا از بین بردن سلول‌های سرطانی است.
ایمونوتراپی
سرطان‌های مثانه غیرتهاجمی با ایمونوتراپی درمان می‌شوند. در این نوع درمان واکسن BCG (که واکسن پیشگیری از بیماری سل است) به‌منظور تحریک سیستم ایمنی بدن، باعث توقف یا به تأخیر انداختن سرطان مثانه استفاده شود.
شیمی‌درمانی
در این روش از داروهای شیمی‌درمانی برای از بین بردن یا آسیب رساندن به سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود. همچنین در درمان سرطان‌های غیرتهاجمی مثانه، داروهای شیمی‌درمانی مستقیماً به داخل مثانه القاء می‌شوند.
رادیوتراپی
در این روش از اشعه با انرژی بالا جهت تخریب سلول‌های سرطانی استفاده می‌شود.
مراقبت تسکینی
در برخی از موارد سرطان مثانه، تیم پزشکی ممکن است در مورد مراقبت تسکینی با بیمار صحبت کند. مراقبت تسکینی با هدف بهبود کیفیت زندگی و کاهش علائم بیماری انجام می‌شود.
علاوه بر کاهش سرعت گسترش سرطان، درمان تسکینی باعث تسکین درد و کمک به مدیریت سایر علائم می‌شود. درمان تسکینی ممکن است شامل رادیوتراپی، شیمی‌درمانی و یا سایر دارودرمانی‌ها باشد.
پیش‌آگهی سرطان مثانه
پیش‌بینی دقیق پزشک از دوره بیماری امکان‌پذیر نیست زیرا بستگی به شرایط هر فرد دارد. با این حال، پزشک ممکن است بر اساس نوع سرطان بیمار، نتایج آزمایش‌ها، میزان رشد تومور و همچنین سن، وضعیت عمومی و تاریخچه پزشکی، پیش‌آگهی بیماری و نتیجه احتمالی آن را به بیمار گزارش دهد. همچنین درصورتی‌که سرطان مثانه قبل از گسترش به خارج از مثانه شناسایی شود، می‌تواند به‌طور مؤثرتری درمان شود.
یکی از مشکلات مهم این بیماری عود فراوان آن است. بیماران معمولاً چندین بار دچار عود می‌شوند و پزشک از فرد می‌خواهد تا پیگیری بعد از درمان را به‌طور مرتب انجام دهد. بر اساس پیگیری و علائم احتمالی ممکن است آزمایش‌هایی نیز انجام شود. تأخیر در پیگیری‌ها می‌تواند منجر به پیشرفت بیماری شود و پیامدهای ناگواری در پی داشته باشد.